	성 실 가 정 통 신 문	제19-86호 (학생자치안전부)

응답하라 1919, 임시정부 100주년 기념 중학생 역사원정대 참여 신청 안내

학부모님께

안녕하십니까? 학부모님 가정에 건강과 행복이 늘 함께 하시길 기원합니다.

경기도교육청주관 포천교육지원청 협조로 3.1운동 및 임시정부 수립 100주년을 맞아 [2019 중학생 역사 원정대] 행사를 진행합니다. 참가희망하는 학생은 7월 10일(수요일)까지 도용석 선생님께 신청서를 제출해주시기 바랍니다.

1. 행사명 : 응답하라 1919, 임시정부 100주년 기념  [2019 중학생 역사 원정대]

2. 목  적 : 항일민족자주독립운동 의의 계승 및 동북아 역사, 평화에 대한 이해 제고

3. 모집대상 및 인원 : 중학교 2학년 학생 (학교별 1-2명)

4. 장  소 : 러시아(블라디보스토크, 우수리스크) 독립운동 거점지 (일정표 참고)

5. 기  간 : 1안) 2019. 8월 19일 –9월1일 중 (3박 4일 일정)

2안) 9월 6-22일 또는 10월 21-27일 중 (3박 4일 일정)

※  1) 2)안 기간 모두 참석가능한 자만 신청할 것

- 1)안 일정으로 우선 실시계획이나 8월 성수기 관광수요 증가로 인해 항공권

확보가 안될시 부득이 2안)으로 실시예정.

6. 참가비- 자부담 탐방 경비의 10% (10만원 내외)

-  저소득층 자녀는 전액 면제 (증빙자료 하교에서 요구하면 제출 협조)

7. 선발기준

가. 학교 또는 지역의 역사·통일·독도 관련 동아리 활동을 적극적으로 지속한 학생

나. 역사·통일·독도 관련하여 자발적으로 교내외 활동을 열심히 한 학생

다. 탐방과정에 적극적으로 참여하고자 하는 의지가 있는 학생

라. 기타 본 프로젝트 참여가 적합하다고 판단되는 학생

8. 제출서류

가. 학생 자기소개서 1부

나. 개인정보 수집이용 동의서(개인 서명 날인 필)

다. 학부모 동의서(개인 및 학부모 서명 날인 필)

9. 일정 및 활동 내용: 뒷면 일정표 참조

2019. 7. 8.

일 동 중 학 교 장

날짜	방문도시	교통편	시간	상 세 일 정
1일차	블라디보스톡	항공편 전용차량	전일	- 인천 국제공항 도착 후 출국수속 - 인천국제공항 출발[약 2시간 40분소요] ▶문화탐방 - 석식 - 호텔휴식
2일차	블라디보스톡우수리스크	전용차량 열차탑승	전일	- 호텔조식 ▶문화탐방 ▶신한촌 기념탑 ▶혁명광장 ▶시베리아횡단열차 체험(우수리스크 이동) - 석식 후 호텔투숙
3일차	우수리스크	전용차량	전일	- 호텔조식 ▶고려인문화센터(현지교류프로그램 운영) ▶최재형 고택 ▶4월 참변 기념탑 ▶이상설 유허비 ▶라즈돌노예역 - 블라디보스톡 이동(전용차량) - 석식 후 호텔투숙
4일차	블라디보스톡 인천	전용차량 항공편	20:00	- 호텔조식 ▶블라디보스톡 문화탐방 - 블라디보스톡 공항 이동 - 블라디보스톡 공항 출발 - 인천공항 도착 후 교육지원청 이동

※ 행사 일정은 당일 사정에 따라 변경 가능

-------------- 신청서 자르는 선 -------------

학년	반	성명	영문성명 (여권) -여권소지자만 기록	성별	여권 소지 유뮤	연락처			비고 (해당자만 기입)	개인정보동의(○)
						학생	학생 보호자	보호자이름(관계)
2	1	김별님	KILDONG-HONG	남	○/ ×	010-	010-	김00(모)	저소득층	○
2

개인정보 수집.이용 동의서

1. 개인정보 수집∙이용에 대한 동의

수집항목	소속, 성명(한글, 영문), 현주소, 연락처(휴대폰)
수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 “임시정부 100주년 기념 중학생 역사원정대” 참가 관련을 위해서만 사용합니다. ① 본인 확인에 이용 : 성명(한글, 영문) ② 연락을 위한 정보: 성명(한글), 현주소, 연락처(휴대폰, 주소)
보유 및 이용 기간	1년

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

2. 촬영 및 이용에 대한 동의

관련	임시정부 100주년 기념 중학생 역사원정대
수집 및 이용 목적	추후 관련 자료(결과 보고 및 보도자료, 계기자료 제작)로 사용합니다. 촬영 자료를 이용할 권리 전부는 경기도교육청에 있습니다.

촬영 및 이용에 동의함 □     촬영 및 이용에 동의하지 않음 □

3. 개인정보 제 3자 제공에 대한 동의

관련	임시정부 100주년 기념 중학생 역사원정대
제 3자 제공 대상 및 내용	제공하신 개인 정보는 제 3자(경기도청 및 답사 주관 기관) 제공에 동의합니다. 촬영 자료를 제 3자(경기도청 및 답사 주관 기관) 제공 및 활용에 동의합니다.

개인정보 제 3자 제공에 동의함 □     개인정보 제 3자 제공에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 이외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을  거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

2019년    7월     일

학생성명 :          (서명)

경기도교육감 귀하

학부모 동의서

학생인적사항			학부모인적사항
학교			관계
한글 성명			성명
영문 성명		•여권에 기재된 영문과 동일하게 작성 •여권 미소지시 차후 여권에 표기될 영문 이름과 동일하게 작성
연락처			연락처
주소
연번	확인사항				예	아니오
1	위 학생은 본 답사 참여에 있어 건강상의 어려움이 있습니까?
2	항공기 탑승 및 장시간 차량 이동(최장 4시간)에 문제가 있습니까?
3	음식과 관련하여 특별한 어려움이 있습니까?(예: 알러지 등)
	알러지 유발 음식 기재:

본인은 위 학생의 보호자로서

“임시정부 100주년 기념 중학생 역사원정대”에 참가하는 것을 동의합니다.

2019년     7월     일

학생 성 명 :          (서명)

학부모 성 명 :          (서명)

경기도교육감 귀하